Los receptores de estrógenos (ER) son factores de transcripción nucleares activados por los estrógenos séricos, que regulan la proliferación y diferenciación de las células epiteliales mamarias. Su actividad persiste en el carcinoma de mama y condiciona la proliferación neoplásica estrógeno-dependiente. En la actualidad, junto a los receptores de progesterona (PR) y el oncogen HER2, se consideran marcadores tumorales indispensables en todas las pacientes con cáncer de mama para establecer la clasificación molecular de la neoplasia y  diseñar la estrategia terapéutica idónea. La positividad con ER y PR se asocia a menor agresividad tumoral,  aunque con valor pronóstico débil, pero proporciona  alto valor predictivo para la respuesta a la terapia hormonal antiestrogénica, que se traduce en reducción del riesgo de recidiva y aumento de la supervivencia.

El método bioquímico para el estudio de los receptores hormonales (“ligand binding assay”)  se inició en 1975, se aplicó durante más de 20 años empleando extractos de tejido tumoral en fresco y múltiples ensayos clínicos demostraron su valor predictivo para respuesta a agentes antiestrogénicos como el tamoxifen, que actúa bloqueando el crecimiento tumoral estrógeno-dependiente. La respuesta clínica a otros fármacos de desarrollo más reciente como los inhibidores de aromatasa que suprimen la producción de estrógenos, también es dependiente del estado de los ER.

En 1980, la aparición de los primeros anticuerpos anti-ER determinó el inicio y desarrollo del método inmunohistoquímico (IHQ)  que puso de manifiesto su localización intranuclear y  permitió aplicar el estudio de ER y PR a tejido fijado en formol e incluido en parafina. La posibilidad de visualizar la expresión del receptor directamente sobre el contexto microanatómico aumentó la sensibilidad y especificidad del método y numerosos estudios comparativos entre ambas técnicas establecieron  progresivamente la superioridad de la IHQ, que reemplazó progresivamente al ensayo bioquímico.

La evaluación microscópica, en los primeros años, consistía en determinar de forma semicuantitativa el porcentaje de núcleos tumorales positivos, independientemente de la intensidad de tinción. Se interpretaban como positivos los casos que superaban el 10% que, de forma aproximada, equivalía al dintel de positividad de 10 fmol/mg. del ensayo bioquímico clásico.

El 1998, D. C. Allred y cols. propusieron un nuevo procedimiento de evaluación consistente en un “score” sumatorio que incluía la proporción de núcleos positivos y cuatro grados de intensidad de tinción, de 0 a 3. Empleando el anticuerpo 6F11, este método demostró una reproductibilidad superior al 90% y, un trabajo posterior del mismo grupo, lo validó clínicamente demostrando respuesta significativa a la terapia endocrina a partir del “score” 2, que se propuso como punto de corte. También se observó, en este estudio, una relación directa entre el valor del “score” y la probabilidad de respuesta.

Entre 1988 y 2000, 34 estudios de un total de 38, reuniendo  7.600 pacientes, demostraron el valor predictivo del estudio IHQ de ER para respuesta a terapia endocrina o combinada. Aunque este volumen de información permite considerar clínicamente validado el  método IHQ, no se ha  acompañado de una validación satisfactoria en lo referente a aspectos técnicos. Se están empleando un gran número de anticuerpos diferentes así como diversas técnicas de recuperación antigénica y además, después de más de 20 años, no se han llegado a consensuar y unificar los criterios para la evaluación de resultados.

En los últimos años, mediante programas de control de calidad y ensayos clínicos, se han acumulado evidencias de un número excesivamente alto de falsos negativos para ER y PR (20-30%) que suponen, obviamente, negar el tratamiento a muchas pacientes susceptibles de respuesta. Esta problemática  se agravó notablemente en 2008 con un informe canadiense que reportaba más de un 30% de falsos negativos. La magnitud del problema y la fundada sospecha de que muy probablemente estaba sucediendo lo mismo en otros paises motivó una iniciativa conjunta de la “American Society of Clinical Oncology” (ASCO) y el “College of American Pathologists” (CAP) que ha cristalizado en la publicación de las guias ASCO/CAP en abril de 2010.

En estas guías se establecen las indicaciones del test, las características de las muestras para estudio, los requerimientos para su fijación idónea, los aspectos metodológicos de laboratorio e interpretación de resultados y las condiciones de validación técnica, enfatizando la necesidad de validar clínicamente tanto los reactivos empleados como la metodología de laboratorio considerando la evolución y respuesta al tratamiento.

El estudio de ER/PR está indicado en todas las pacientes con carcinoma de mama infiltrante, primario o recidiva. En el carcinoma intaductal se considera opcional pero de interés, por la posible contribución del tratamiento antiestrogénico post-cirugía y radioterapia, demostrada en algunos ensayos clínicos.

Las guías ASCO/CAP recomiendan informar como positivos todos los casos con positividad nuclear superior o igual al 1%, con lo que se obtiene aproximadamente un 75-80% de casos positivos. Indican también la necesidad de evaluar y especificar la intensidad de tinción, aunque mantienen como opcional el empleo de algún método de evaluación con “score”.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que la gráfica de distribución de resultados para ER es bimodal, mostrando un gran predominio de casos claramente positivos (“score” 7-8) o totalmente negativos.  Aunque esta distribución podría inducir a dicotomizar el resultado (positivo o negativo) como algunos autores han propuesto, es muy importante mantener siempre en el informe de resultados el porcentaje de positividad o el “score”, tanto por su proporcionalidad  con la probabilidad de respuesta en general como por su carácter determinante en algunas pacientes postmenopáusicas con altos niveles de ER, para indicar monoterapia con tamoxifen.

En nuestros laboratorios informamos  siempre el porcentaje de positividad pero incluimos además sistemáticamente el  “score” de Allred, ya que nuestra experiencia demuestra un incremento significativo de casos positivos con este sistema de evaluación (p<0.0001), tanto para ER (86% vs 81%) como para PR (77% vs 64%).

En el proceso de evaluación de resultados, es también fundamental establecer el fenotipo morfológico tumoral así como incluir y examinar simultáneamente un control interno positivo en la sección del tumor seleccionada. Para evitar falsos negativos, debe repetirse el test si el control  interno no muestra la expresión esperada y también antes de informar negatividad en un carcinoma bien diferenciado (grado 1), un carcinoma lobulillar u otra variante de bajo grado (tubular, mucinoso). Finalmente, deben considerarse también presuntos falsos negativos los casos en que la negatividad para ER coincida con PR positivos, ya que la expresión de éstos se regula a través de la vía de los ER y la positividad con PR indica, por tanto, que la actividad de ER está preservada.

 

Bibliografía:

• Allred DC et al, Mod Pathol 1998; 11: 155-68.
• Harvey JM et al,  J Clin Oncol 1999; 17: 1474-81.
• Badve SS et al, J Clin Oncol 2008; 26: 2473-81.
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• Cameron MA, Comission of Inquiry on Hormone Receptor Testing. St. John’s, Newfoundland. Government of Newfoundland & Labrador. Canada, 2009.
• Hammond ME et al, J Clin Oncol 2010; 28: 2784-95.
• Allred DC et al, Mod Pathol 2010; 23: S52-9.
• Verdú M et al, Abstract en “9^é Congrés Català d’Anatomia Patològica”. Junio, 2010.

 

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09/2010/ Dr. X. Puig